天水市麦积区褐石培心幼儿园幼儿血铅异常问题调查及处理情况公告

7月12日，甘肃省成立由省委省政府主要领导担任组长的调查组，对天水市麦积区褐石培心幼儿园幼儿血铅异常事件进行升级调查。调查组由省纪委监委、省教育厅、省公安厅、省生态环境厅、省卫生健康委、省市场监管局等部门组成，并邀请生态环境部、国家卫生健康委等部委专家协助。国务院食品安全办公室工作组也派员指导监督。以下是调查处理情况的通报：

一、案件侦办进展

公安机关调查发现，该幼儿园厨师贺某霞于2024年4月23日和2025年2月20日两次通过网络购买黄色颜料1200g、红色颜料1000g和绿色颜料900g，价格分别为6.12元/100g和6.88元/100g。在颜料包装上明确标有“不可食用”字样的情况下，厨师牛某元和文某芳仍将这些颜料混入面粉中制作玉米卷肠包和三色红枣发糕，自2024年5月起，平均每月6次向幼儿和教职工提供这些食品。2025年7月1日，公安机关对幼儿园进行调查，厨师贺某霞和安某玲为逃避责任，藏匿了剩余颜料。7月3日，公安机关在幼儿园查获红色颜料2包458g、黄色颜料1包57g和绿色颜料4包444g。公安部鉴定中心检测结果显示，红色颜料铅含量为5.96mg/kg，黄色颜料为209890.63mg/kg，绿色颜料为13.71mg/kg。专业机构检测幼儿园餐食留样，发现玉米卷肠包和三色红枣发糕的铅含量分别为1340mg/kg和1052mg/kg，均严重超标。

调查还发现，2024年初，园长朱某琳为了提升幼儿园的招生吸引力，经投资人李某芳同意，指示厨师贺某霞购买颜料以增强食品色泽度和美观性，以吸引幼儿和家长。园长朱某琳本人也在幼儿园就餐时食用了添加了颜料的食品，其血铅值为169.3μg/L。此外，该幼儿园曾购买使用天然果蔬粉（食用色素），价格为5.04元/100g，尽管比颜料便宜，但园方认为颜料更鲜亮。朱某琳、李某芳、文某芳、贺某霞、牛某元、安某玲等人因在食品中非法添加有毒、有害物质，导致褐石培心幼儿园的幼儿和教职工血铅水平异常，其行为可能涉嫌生产有毒、有害食品罪。目前，案件的关键事实已经查明，涉案财物已被查封和扣押。公安机关已对朱某琳、李某芳等六名嫌疑人执行逮捕，两名嫌疑人被刑事拘留，三名嫌疑人则被取保候审。案件调查仍在深入进行中。

二、关于污染源追踪调查的情况

（一）褐石培心幼儿园周边环境调查情况

调查组专家对褐石培心幼儿园周边环境是否遭受污染进行了详细调查，并采集了环境空气、地表水、地下水和土壤样品进行检测。环境空气的检测是通过大气走航监测车现场进行的；地表水和地下水、土壤样品则送至北京由中国环境监测总站检测。调查结果表明，褐石培心幼儿园周边的环境空气、地表水、地下水和土壤中的铅浓度均符合国家相关环境质量标准，未发现铅污染。

在褐石培心幼儿园周边，共采集了3个环境空气、1个地下水、2个土壤样品，以及水源地1个地表水和6个地下水样品。检测结果显示，环境空气样品中的铅浓度为0.006μg/m3至0.026μg/m3，低于《环境空气质量标准》（GB 3095-2012）中的铅浓度限值1至2个数量级；地下水样品中未检测到铅；土壤样品中的铅含量分别为24.6mg/kg和27.6mg/kg，均低于《土壤环境质量建设用地土壤污染风险管控标准》（GB 36600-2018）第一类用地的筛选值（无风险）；水源地地表水样品中的铅浓度为0.92μg/L，符合《地表水环境质量标准》（GB 3838-2002）Ⅰ类（优）标准限值要求；水源地地下水样品中未检测到铅。通过分析2017年开发建设幼儿园所在小区褐石公馆之前的卫星遥感历史影像数据等资料，发现该地块在建设幼儿园前为农用葡萄园地，未曾进行过涉铅活动。

针对白银有色集团股份有限公司厂坝铅锌矿天水转运站可能的环境污染问题，调查组采集了转运站周边环境空气样品1个、站内土壤样品1个，并在站内打井采集地下水样品1个；同时，在转运站与幼儿园之间钻孔打井采集了1个地下水样品，并在该区间每隔一定距离采集了6个土壤样品。检测结果显示，转运站周边环境空气样品中的铅浓度为0.008μg/m3，低于《环境空气质量标准》（GB 3095-2012）中的铅浓度限值2个数量级；站内地下水样品中的铅浓度为0.92μg/L，符合《地下水质量标准》（GB/T）的要求。根据《土壤环境质量 建设用地土壤污染风险管控标准》（GB 36600-2018）Ⅰ类（优）标准限值，土壤样品中铅含量的要求为319 mg/kg。在本案例中，土壤样品的铅含量均未超过此限值。具体来说，转运站和幼儿园之间地下水中铅浓度为0.27 μg/L，符合《地下水质量标准》（GB/T 14848-2017）Ⅰ类（优）标准限值。在采集的6个土壤样品中，铅含量介于24.4 mg/kg至52.7 mg/kg之间，均未超出无风险筛选值。

调查发现，该转运站与褐石培心幼儿园的直线距离约为1.8公里，该站自1982年建成以来，主要用于存储和转运铅锌精矿粉，后于2015年改为存储锌锭和机械备件等，未涉及铅污染的生产活动。

关于2006年麦积区甘泉镇吴家河村铅中毒事件，针对涉事企业天水和鑫工贸公司铅冶炼厂和秦川锌品有限责任公司的原址地块，各采集了1个地下水和1个土壤样品。检测结果显示，两处地点的地下水样品铅浓度均达到《地下水质量标准》（GB/T 14848-2017）Ⅰ类（优）标准限值，土壤样品中铅含量也低于无风险筛选值。涉事企业原址地块的土壤已经进行了修复治理，目前用于玻璃钢储罐、化粪池加工和集装箱房组装，不涉及铅污染，且与褐石培心幼儿园相距约10.3公里，中间有山体阻隔，不会对幼儿园环境造成影响。

至于褐石培心幼儿园，其投资人李某芳还投资或管理渭北幼儿园、慈爱幼儿园和蒙迪爱幼儿园，这四所幼儿园各自独立经营。甘肃省市场监管局组织专业检验检测机构，依据国家标准，对这四所幼儿园的餐食留样、现场食材、餐（饮）用具、儿童玩具、文具和用具等进行了232批次的抽检工作。褐石培心幼儿园在近期共进行了93批次的抽样检测。在这其中，2批次的饮用水样本和19批次的餐食样本被留样检测。检测结果显示，玉米卷肠包和三色红枣发糕的铅含量分别为1340mg/kg和1052mg/kg，远超《食品安全国家标准 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）规定的铅含量上限（≤0.5mg/kg）。不过，其他餐食样本的铅含量均符合国家标准。饮用水样本则符合《生活饮用水卫生标准》

三、血铅检验检测数据调查情况分析

针对天水市第二人民医院血铅检验数据问题，调查组专家进行了详细调查。调查过程包括实地考察检验科设备、访谈相关人员、比对原始数据与实验室信息系统数据、审查检验人员当班记录及检验报告。调查结果显示，在2024年5月1日至2025年6月30日期间，该医院对褐石培心幼儿园7名幼儿进行血铅检验时发现异常，血铅浓度分别为176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L（后复检5次）、440.14μg/L、284.90μg/L。其中，5名幼儿的血铅检验报告未作修改，而有2名幼儿的报告结果被修改，从292.37μg/L和440.14μg/L分别降至42.37μg/L和103μg/L。调查还发现，对于一名幼儿，从2024年11月首次检出异常后，半年内又进行了5次异常检测，但医院未采取警觉措施；对于连续7名幼儿的异常检测结果，医院未进行系统性分析，也未向褐石培心幼儿园发出提醒，显示出缺乏公共卫生安全意识。

调查结果表明，天水市第二人民医院及其检验科存在管理混乱、岗位职责不落实、实验室质量控制执行不力等问题。检验人员缺乏系统性培训，未按规定复检且直接修改检验结果，严重违反了职业操守及《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构临床实验室管理办法》《血铅临床检验技术规范》《医疗机构从业人员行为规范》等相关规定。此外，调查还揭露该院检验科之前也存在违规修改血铅检验数据的行为，目前纪检监察机关正在对此事进行深入调查。

另外，经调查确认，7月2日至3日，褐石培心幼儿园的血铅检测工作由甘肃省疾控中心负责执行。调查小组专家对甘肃省疾控中心血液铅含量检测数据严重失实问题进行了深入调查。调查方法包括现场调查评估、资料审查、人员访谈以及血液铅模拟检测等，旨在核实实验原始数据、实验仪器性能、实验室质量管理以及本次血液铅样本检测的具体过程。调查揭露，7月2日至3日，甘肃省疾控中心在检测褐石培心幼儿园267名幼儿和教职工的血液样本时，因样本振荡摇匀后静置时间过长（达2小时40分钟），导致血浆和血细胞分层，取样时未充分混匀，仅取上层血浆进行检测，这一行为严重违反了操作规程，造成了检测结果与实际值之间的巨大差异，同时也违反了《生物监测质量保证规范》（GB/T16126-1995）和《中华人民共和国国家职业卫生标准》（GBZ/T316.2-2018）等相关规定。调查结果表明，甘肃省疾控中心对重大任务重视不足，质量控制体系不健全，应急检测技术评估不足，检测操作不规范；对生物样品检测方法的精密度和准确度等关键指标缺乏严格的质量控制要求；在本次血液铅样本检测的方法有效性、数据合理性、原始记录、质控措施和报告数据等方面未进行严格的审核；在开展血液铅检测任务前，未对人员能力、质控样品和新建检测方法等进行充分评估；未制定相应的质量控制措施，如样品加标、平行测量和异常值复测等。

四、关于追责问责情况

甘肃省纪委监委针对褐石培心幼儿园幼儿血铅异常、省疾控中心血液铅检测数据严重失真、天水市第二人民医院违规修改血液铅检验数据等问题及其原因，进行了全面调查。

调查发现，天水市麦积区教育局对褐石培心幼儿园未取得办学许可证即进行招生的情况未予重视，近两年来未对民办幼儿园的食品安全进行部署、培训和检查；负责学前教育的干部涉嫌接受李某芳的利益输送，分管行政审批的副局长在2023年12月违规接受李某芳的宴请。麦积区市场监管局对幼儿园的季度食品安全检查流于形式，未及时发现非法添加颜料的问题；褐石培心幼儿园所在地的社棠镇市场监管所监管人员违规接受李某芳的宴请并收受购物卡，未尽到监管职责。此外，麦积区教育局局长何旭、区市场监管局局长张海斌还涉嫌收受贿赂。纪检监察机关已对何旭、张海斌等5人进行立案审查调查。甘肃省疾控中心在承担紧急任务时，未能充分重视，管理存在缺陷，主要领导对血铅检测工作安排草率，检测人员严重违反操作规范，导致检测数据严重失实。此外，该中心通过多种手段规避责任，干扰调查。调查还发现，党委书记王文军、主任孙建云、理化实验室主任李拥军等人涉嫌其他违纪违法行为。纪检监察机关已对包括王文军、孙建云、李拥军在内的7人展开立案审查。

天水市第二人民医院内部管理混乱，检验科违规篡改血铅检验数据，医院未能有效监管，相关责任人失职。同时，该医院负责人涉嫌其他违纪违法行为。纪检监察机关已对院长唐志锋、副院长周朝晖等5人展开立案审查。

针对这些问题，省纪委监委已对省卫生健康委、天水市委、天水市政府等相关部门的属地管理、行业主管、部门监管不力问题启动问责调查程序，并对相关责任人进行立案问责。

关于医疗诊治情况，天水市麦积区褐石培心幼儿园共有251名幼儿和34名教职员工，已全部进行血铅检测，其中247名幼儿和28名教职员工血铅异常。渭北、慈爱、蒙迪爱3家幼儿园共有526名幼儿和67名教职员工，自愿检测的407名幼儿和66名教职员工血铅检测结果均正常。褐石培心幼儿园2023届和2024届离园的72名幼儿中，70名已检测，其中5名血铅异常，目前正接受营养干预。国家卫生健康委员会及国家疾控局迅速组织由儿科、中毒和检验等领域的专家组成的专业团队，与甘肃、陕西两省的专家携手，对患病儿童进行治疗指导，并研究制定相应的诊疗方案。这些方案依据国家规定的诊疗措施、出院标准和出院后随访标准，针对高铅血症和轻、中、重度铅中毒的不同分类进行治疗。省卫生健康委员会调配全省优质医疗资源，邀请了23名国家级和省级专家亲临临床一线提供指导。在陕西省卫生健康委员会的支持下，成立了甘肃和陕西两省联合工作组，协调医院预留床位、储备药品，并开通绿色就医通道，确保所有患者得到及时治疗。对于有意愿去外省就医的患者，尊重其及家属的选择，并妥善处理费用报销等事宜。

截至7月20日中午12时，所有247名血铅异常的患儿均已接受住院治疗或居家营养干预。其中，235名住院治疗的患者中，234人已完成第一疗程并出院，1人仍在院治疗。专家组评估后指出，治疗后血铅检测值平均下降了40.21%，治疗效果符合预期。

为继续保障后续治疗工作，已组织儿科和中毒等医疗专家制定后续治疗方案，建立患儿健康监测档案，动态监控康复情况，并跟进健康管理服务。持续为患儿和教职员工提供治疗保障，设立专项基金，对所有患者实施免费治疗，及时为异地治疗的患者提供费用报销，并协调开通绿色通道，发放营养费及陪护等补贴，保障孩子的健康成长。

甘肃省委省政府对天水市麦积区褐石培心幼儿园出现的血铅异常问题表示深切关注，并向患儿和家长致以诚挚歉意。我们将以“零容忍”的态度对涉及违规违纪违法的部门和人员进行彻底调查，无论涉及哪个单位或个人，都将一查到底、严肃处理，绝不姑息。我们将从此次事件中吸取教训，全面加强各级各类学校，特别是中小学和幼儿园的食品安全日常监督，集中整治医疗卫生系统，对发现的问题进行坚决整改，确保类似事件不再发生。我们将坚持以人民为中心，急家长所急，想家长所想，全力以赴做好患儿的治疗和服务保障，全心全意守护人民群众的健康安全。我们衷心感谢社会各界和媒体朋友的监督。尔德资源分享网

甘肃省委省政府调查组

2025年7月20日